Cubanera Travel - REZERWACJA

* - pola z gwiazdką są wymagane

Imię*:

Nazwisko*:

Data Urodzenia*:

Miejsce Urodzenia*:

PESEL*:

Nazwa Ulicy*:

Numer Domu*:

Numer Mieszkania:

Kod Pocztowy*:

Miejcowość*:

Kraj*:

Numer Telefonu*:

E-mail*:

Data kursu*:

Jaki stopień nurkowy posiadasz?*:

Na jaki stopień się szkolisz?*:

Jak nas znalazłeś?*:

Oświadczenie:^* Oświadczam, że zapoznałem/-am się i w pełni akceptuję treść umowy oraz warunki uczestnictwa w kursie nurkowania.

Przekazałem/-am w dniu:

Kwotę w wysokości:

Uwagi i komentarze:

Newsletter